Das Multiple Myelom, auch als Plasmozytom bekannt, ist eine bösartige Erkrankung des Knochenmarks, bei der sich Plasmazellen unkontrolliert vermehren. Diese Krebserkrankung betrifft vor allem ältere Menschen und gehört zu den häufigsten Blutkrebsarten. In Deutschland erkranken jährlich etwa 6.500 bis 7.000 Menschen neu an einem Multiplen Myelom, wobei das mittlere Erkrankungsalter bei 72 Jahren liegt. Die Erkrankung entwickelt sich meist schleichend und wird oft erst in fortgeschrittenen Stadien diagnostiziert. Dank moderner Therapieansätze haben sich die Behandlungsmöglichkeiten und die Lebenserwartung der Betroffenen in den letzten Jahren deutlich verbessert.
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Was ist ein Multiples Myelom?
Das Multiple Myelom ist eine maligne Erkrankung, bei der sich Plasmazellen – eine spezialisierte Form weißer Blutkörperchen – im Knochenmark unkontrolliert vermehren. Diese entarteten Zellen verdrängen gesunde Blutzellen und produzieren abnorme Antikörper, die verschiedene Organsysteme schädigen können. Die Erkrankung wird auch als Plasmozytom oder Kahler-Krankheit bezeichnet und zählt zu den B-Zell-Non-Hodgkin-Lymphomen.
Entstehung und Entwicklung
Die Entstehung eines Multiplen Myeloms ist ein mehrstufiger Prozess, der sich über Jahre entwickelt. Zunächst kommt es zu genetischen Veränderungen in Plasmazellen, die zu einer monoklonalen Gammopathie unbestimmter Signifikanz (MGUS) führen können. Etwa 1% der MGUS-Fälle pro Jahr entwickeln sich zu einem symptomatischen Multiplen Myelom weiter.
Epidemiologie und Statistik
Alters- und Geschlechtsverteilung
Das Multiple Myelom ist eine Erkrankung des höheren Lebensalters. Nur etwa 2% der Patienten sind zum Zeitpunkt der Diagnose jünger als 40 Jahre. Die Inzidenz steigt mit zunehmendem Alter deutlich an, wobei die höchste Erkrankungsrate in der Altersgruppe zwischen 70 und 79 Jahren liegt. Männer sind mit einem Verhältnis von etwa 1,4:1 häufiger betroffen als Frauen.
Symptome und klinische Manifestationen
Die Symptome des Multiplen Myeloms entwickeln sich meist schleichend und sind anfangs oft unspezifisch. Viele Patienten bleiben über längere Zeit beschwerdefrei oder zeigen nur milde Symptome, die leicht mit altersbedingten Beschwerden verwechselt werden können.
Knochenschmerzen
Betrifft etwa 70% der Patienten, besonders im Bereich der Wirbelsäule, Rippen und des Beckens. Die Schmerzen sind oft belastungsabhängig und verschlimmern sich nachts.
Müdigkeit und Schwäche
Durch Anämie verursacht, die bei etwa 60% der Patienten bei Diagnosestellung vorliegt. Betroffene fühlen sich erschöpft und wenig belastbar.
Infektanfälligkeit
Erhöhte Anfälligkeit für bakterielle Infektionen durch verminderte Produktion normaler Antikörper. Häufig sind Atemwegs- und Harnwegsinfekte.
Nierenfunktionsstörungen
Bei 20-40% der Patienten bereits bei Diagnose vorhanden. Kann durch Ablagerung von Paraproteinen in den Nieren entstehen.
Pathologische Frakturen
Spontane Knochenbrüche ohne adäquates Trauma durch Osteolysen. Betrifft besonders Wirbelkörper und lange Röhrenknochen.
Hyperkalzämie-Symptome
Erhöhter Kalziumspiegel durch Knochenabbau führt zu Verwirrtheit, Übelkeit, Verstopfung und vermehrtem Durst.
CRAB-Kriterien
Die CRAB-Kriterien beschreiben die typischen Organschädigungen beim symptomatischen Multiplen Myelom:
- C (Calcium): Hyperkalzämie mit Serumkalzium >2,75 mmol/l oder >11 mg/dl
- R (Renal): Niereninsuffizienz mit Kreatinin >2 mg/dl oder Kreatinin-Clearance <40 ml/min
- A (Anemia): Anämie mit Hämoglobin <10 g/dl oder >2 g/dl unter dem Normwert
- B (Bone): Knochenläsionen mit Osteolysen, schwerer Osteoporose oder pathologischen Frakturen
Ursachen und Risikofaktoren
Die genauen Ursachen für die Entstehung eines Multiplen Myeloms sind noch nicht vollständig geklärt. Es handelt sich um ein multifaktorielles Geschehen, bei dem verschiedene genetische und erworbene Faktoren eine Rolle spielen.
Bekannte Risikofaktoren
Höheres Lebensalter
Das Alter ist der wichtigste Risikofaktor. Die Wahrscheinlichkeit zu erkranken steigt ab dem 50. Lebensjahr deutlich an und erreicht ihren Höhepunkt zwischen dem 70. und 79. Lebensjahr.
Monoklonale Gammopathie unbestimmter Signifikanz (MGUS)
MGUS ist eine Vorstufe des Multiplen Myeloms. Etwa 1% der MGUS-Patienten entwickeln pro Jahr ein symptomatisches Myelom. Das lebenslange Risiko liegt bei etwa 25%.
Ethnische Zugehörigkeit
Menschen afrikanischer Abstammung haben ein etwa doppelt so hohes Erkrankungsrisiko wie Kaukasier. Asiaten weisen das niedrigste Risiko auf.
Familiäre Belastung
Verwandte ersten Grades von Myelom-Patienten haben ein 2-4-fach erhöhtes Erkrankungsrisiko. Dies deutet auf eine genetische Komponente hin.
Übergewicht und Adipositas
Studien zeigen einen Zusammenhang zwischen erhöhtem Body-Mass-Index (BMI) und einem gesteigerten Myelom-Risiko, besonders bei jüngeren Patienten.
Strahlenbelastung
Eine erhöhte Exposition gegenüber ionisierender Strahlung, wie sie beispielsweise bei Atombombenüberlebenden beobachtet wurde, erhöht das Erkrankungsrisiko.
Diagnose und Untersuchungsmethoden
Die Diagnose eines Multiplen Myeloms basiert auf einer Kombination aus klinischen Symptomen, Laborbefunden und bildgebenden Verfahren. Eine frühzeitige und präzise Diagnostik ist entscheidend für die Therapieplanung und Prognose.
Labordiagnostik
Blutuntersuchungen
Die Blutuntersuchung liefert wichtige Hinweise auf ein Multiples Myelom. Folgende Parameter werden standardmäßig bestimmt:
| Parameter | Bedeutung | Typische Befunde |
|---|---|---|
| Blutbild | Erfassung von Anämie und Zytopenie | Hämoglobin oft <10 g/dl, Thrombozytopenie möglich |
| Serumelektrophorese | Nachweis des M-Gradienten | Monoklonaler Peak in 80-90% der Fälle |
| Immunfixation | Charakterisierung des Paraproteins | IgG (50%), IgA (20%), Leichtketten (20%) |
| Freie Leichtketten | Sensitiverer Marker | Pathologisches Kappa/Lambda-Verhältnis |
| Beta-2-Mikroglobulin | Prognostischer Marker | Erhöht bei höherer Tumorlast |
| LDH | Marker für Zellumsatz | Erhöhung bei aggressivem Verlauf |
| Albumin | Ernährungs- und Prognosemarker | Oft erniedrigt |
| Kalzium | Marker für Knochenabbau | Hyperkalzämie bei 15-30% der Patienten |
| Kreatinin | Nierenfunktionsparameter | Erhöht bei 20-40% bei Diagnose |
Knochenmarkuntersuchung
Die Knochenmarkpunktion mit anschließender zytologischer und histologischer Untersuchung ist obligat für die Diagnosestellung. Dabei wird der Anteil der Plasmazellen im Knochenmark bestimmt. Beim Multiplen Myelom liegt dieser typischerweise über 10%, häufig sogar über 30%. Zusätzlich werden zytogenetische und molekulargenetische Untersuchungen durchgeführt, um prognostisch relevante Chromosomenveränderungen zu identifizieren.
Bildgebende Verfahren
Ganzkörper-Niedrigdosis-CT
Die Ganzkörper-Computertomographie mit niedriger Strahlendosis hat sich als Standardverfahren zur Erfassung von Knochenläsionen etabliert. Sie ist sensitiver als die konventionelle Röntgenskelettuntersuchung und kann auch kleine Osteolysen nachweisen.
MRT (Magnetresonanztomographie)
Die MRT ist besonders wertvoll zur Beurteilung des Knochenmarkbefalls und zur Detektion extraossärer Manifestationen. Sie wird vor allem bei Patienten mit Rückenschmerzen oder neurologischen Symptomen eingesetzt.
PET-CT
Die Positronen-Emissions-Tomographie kombiniert mit CT liefert zusätzliche Informationen über die metabolische Aktivität der Myelomzellen und wird zunehmend zur Therapiekontrolle eingesetzt.
Stadien und Klassifikation
Die Stadieneinteilung des Multiplen Myeloms erfolgt nach verschiedenen Systemen, die wichtige prognostische Informationen liefern und die Therapieentscheidung beeinflussen.
International Staging System (ISS)
Kriterien:
- Beta-2-Mikroglobulin <3,5 mg/l
- Albumin ≥3,5 g/dl
Medianes Überleben: 62 Monate
Kriterien:
- Weder Stadium I noch Stadium III
- Beta-2-Mikroglobulin <3,5 mg/l und Albumin <3,5 g/dl
- Oder Beta-2-Mikroglobulin 3,5-5,5 mg/l
Medianes Überleben: 44 Monate
Kriterien:
- Beta-2-Mikroglobulin >5,5 mg/l
Medianes Überleben: 29 Monate
Revised International Staging System (R-ISS)
Das R-ISS erweitert das klassische ISS um zusätzliche Parameter wie Chromosomenanomalien (del(17p), t(4;14), t(14;16)) und LDH-Werte, was eine noch präzisere Risikostratifizierung ermöglicht.
R-ISS Stadium II: Weder Stadium I noch III – Medianes Überleben: 83 Monate
R-ISS Stadium III: ISS Stadium III + Hochrisiko-Zytogenetik oder erhöhtes LDH – Medianes Überleben: 43 Monate
Behandlungsmöglichkeiten
Die Therapie des Multiplen Myeloms hat sich in den letzten zwei Jahrzehnten revolutionär verändert. Moderne Behandlungskonzepte kombinieren verschiedene Wirkstoffklassen und haben die Prognose der Patienten deutlich verbessert.
Therapieentscheidung: Transplantabel vs. Nicht-transplantabel
Die grundlegende Therapiestrategie richtet sich nach der Transplantationsfähigkeit des Patienten. Als transplantabel gelten in der Regel Patienten unter 70 Jahren ohne schwerwiegende Begleiterkrankungen. Diese Einteilung bestimmt maßgeblich das weitere therapeutische Vorgehen.
Erstlinientherapie für transplantable Patienten
Phase 1: Induktionstherapie
Standardmäßig wird eine Dreifachkombination über 3-6 Zyklen verabreicht. Gängige Regime sind:
- VRD: Bortezomib + Lenalidomid + Dexamethason
- VCD: Bortezomib + Cyclophosphamid + Dexamethason
- Daratumumab-VTD: Daratumumab + Bortezomib + Thalidomid + Dexamethason
Ziel ist eine möglichst tiefe Remission vor der Stammzelltransplantation.
Phase 2: Stammzellmobilisation und -sammlung
Nach erfolgreicher Induktion werden hämatopoetische Stammzellen mittels G-CSF (Granulozyten-Kolonie-stimulierender Faktor) mobilisiert und durch Apherese gesammelt. Die Stammzellen werden kryokonserviert für die spätere Transplantation.
Phase 3: Hochdosischemotherapie und autologe Stammzelltransplantation
Hochdosiertes Melphalan (in der Regel 200 mg/m²) gefolgt von der Retransfusion der zuvor gesammelten Stammzellen. Diese Behandlung führt bei etwa 50-60% der Patienten zu einer sehr guten partiellen Remission oder besser.
Phase 4: Erhaltungstherapie
Lenalidomid-Erhaltungstherapie über 2-3 Jahre oder bis zum Progress. Diese verlängert das progressionsfreie Überleben signifikant um durchschnittlich 2-3 Jahre.
Erstlinientherapie für nicht-transplantable Patienten
Für ältere Patienten oder solche mit relevanten Komorbiditäten stehen mehrere effektive Kombinationstherapien zur Verfügung:
Empfohlene Regime:
- VRD-Lite: Reduzierte Dosierung von Bortezomib + Lenalidomid + Dexamethason
- Daratumumab-VMP: Daratumumab + Bortezomib + Melphalan + Prednison
- Daratumumab-Rd: Daratumumab + Lenalidomid + Dexamethason
- Isatuximab-Rd: Isatuximab + Lenalidomid + Dexamethason
Die Behandlung erfolgt kontinuierlich bis zum Krankheitsprogress oder inakzeptabler Toxizität.
Wirkstoffklassen in der Myelom-Therapie
Proteasom-Inhibitoren
Bortezomib, Carfilzomib und Ixazomib hemmen das Proteasom und führen zur Apoptose der Myelomzellen. Sie sind fester Bestandteil der meisten Therapieregime.
Immunmodulatoren (IMiDs)
Thalidomid, Lenalidomid und Pomalidomid wirken immunmodulatorisch und antiangiogenetisch. Lenalidomid ist der am häufigsten eingesetzte Vertreter dieser Klasse.
Monoklonale Antikörper
Daratumumab, Isatuximab und Elotuzumab richten sich gegen Oberflächenantigene der Myelomzellen (CD38 bzw. SLAMF7) und haben die Therapielandschaft revolutioniert. Daratumumab wird zunehmend bereits in der Erstlinientherapie eingesetzt.
Kortikosteroide
Dexamethason ist ein unverzichtbarer Bestandteil fast aller Kombinationstherapien und wirkt synergistisch mit anderen Substanzen.
Chemotherapie
Melphalan und Cyclophosphamid werden weiterhin in bestimmten Situationen eingesetzt, insbesondere hochdosiertes Melphalan vor der Stammzelltransplantation.
Neue Therapieansätze
CAR-T-Zell-Therapie
Idecabtagen Vicleucel und Ciltacabtagen Autoleucel sind CAR-T-Zell-Therapien, die gegen das BCMA-Antigen gerichtet sind. Sie zeigen beeindruckende Ansprechraten bei stark vorbehandelten Patienten und sind für Patienten nach mindestens drei Vortherapien zugelassen.
Bispezifische Antikörper
Teclistamab und andere bispezifische Antikörper, die T-Zellen an Myelomzellen binden, stellen eine vielversprechende neue Therapieoption dar. Sie werden bei mehrfach rezidivierten Patienten eingesetzt.
Antikörper-Wirkstoff-Konjugate
Belantamab Mafodotin verbindet einen gegen BCMA gerichteten Antikörper mit einem Zytostatikum und zeigt Wirksamkeit bei stark vorbehandelten Patienten.
Supportive Therapie und Begleitbehandlung
Die supportive Therapie ist ein integraler Bestandteil der Myelom-Behandlung und dient der Symptomkontrolle sowie der Prävention und Behandlung von Komplikationen.
Knochengesundheit
Bisphosphonate und Denosumab
Alle Patienten mit Knochenläsionen sollten Bisphosphonate (Zoledronat oder Pamidronat) oder Denosumab erhalten. Diese Substanzen:
- Reduzieren das Risiko für skelettbezogene Komplikationen um 30-40%
- Vermindern Knochenschmerzen
- Verbessern möglicherweise das Gesamtüberleben
- Sollten über mindestens 2 Jahre gegeben werden
Wichtig: Regelmäßige zahnärztliche Kontrollen zur Prävention von Kieferosteonekrosen sind obligat.
Schmerztherapie
Ein strukturiertes Schmerzmanagement nach dem WHO-Stufenschema ist essentiell. Bei neuropathischen Schmerzen können Gabapentin oder Pregabalin hilfreich sein. Radiotherapie kann bei lokalisierten schmerzhaften Knochenläsionen schnelle Linderung bringen.
Infektionsprophylaxe
Aufgrund der Immunsuppression sollten Patienten Prophylaxen erhalten:
- Antivirale Prophylaxe (Aciclovir/Valaciclovir) bei Proteasom-Inhibitor-Therapie
- Antibakterielle Prophylaxe in bestimmten Situationen
- Pneumocystis-Prophylaxe bei hochdosierten Steroiden
- Regelmäßige Impfungen (Influenza, Pneumokokken), jedoch keine Lebendimpfstoffe
Thromboseprophylaxe
Immunmodulatoren erhöhen das Thromboserisiko. Eine Prophylaxe mit niedermolekularem Heparin oder Acetylsalicylsäure ist bei entsprechenden Risikofaktoren indiziert.
Prognose und Überlebensraten
Die Prognose des Multiplen Myeloms hat sich in den letzten zwei Jahrzehnten dramatisch verbessert. Während die mediane Überlebenszeit vor der Einführung moderner Therapien bei etwa 3-4 Jahren lag, erreichen Patienten heute im Durchschnitt 7-10 Jahre oder mehr.
Prognostische Faktoren
Günstige Prognosefaktoren:
- Niedriges ISS-Stadium (Stadium I)
- Standardrisiko-Zytogenetik
- Normales LDH
- Tiefe Remission nach Induktionstherapie
- Junges Alter und guter Allgemeinzustand
Ungünstige Prognosefaktoren:
- Hohes ISS-Stadium (Stadium III)
- Hochrisiko-Zytogenetik: del(17p), t(4;14), t(14;16), Gain 1q
- Erhöhtes LDH
- Extramedullarer Befall
- Plasmazellenleukämie
- Frühes Rezidiv innerhalb von 12 Monaten nach Therapie
Leben mit Multiplem Myelom
Lebensqualität und Alltagsbewältigung
Das Leben mit einem Multiplen Myelom stellt Patienten vor verschiedene Herausforderungen. Eine gute Symptomkontrolle, psychosoziale Unterstützung und ein aktiver Lebensstil können die Lebensqualität deutlich verbessern.
Körperliche Aktivität
Regelmäßige, angepasste körperliche Aktivität ist wichtig und sollte gefördert werden. Sie kann:
- Fatigue reduzieren
- Die Knochendichte verbessern
- Das allgemeine Wohlbefinden steigern
- Das Immunsystem stärken
Ernährung
Eine ausgewogene, proteinreiche Ernährung unterstützt den Körper während der Therapie. Ausreichende Flüssigkeitszufuhr ist besonders wichtig zum Schutz der Nieren. Bei Niereninsuffizienz gelten spezielle diätetische Empfehlungen.
Psychoonkologische Unterstützung
Die Diagnose eines Multiplen Myeloms ist für viele Patienten und ihre Angehörigen emotional belastend. Psychoonkologische Betreuung, Selbsthilfegruppen und der Austausch mit anderen Betroffenen können wertvolle Unterstützung bieten.
Forschung und Zukunftsperspektiven
Die Myelom-Forschung ist äußerst dynamisch, und kontinuierlich werden neue Therapieansätze entwickelt und in klinischen Studien geprüft.
Aktuelle Forschungsschwerpunkte
Personalisierte Medizin
Die molekulare Charakterisierung jedes einzelnen Myeloms ermöglicht zunehmend individualisierte Therapiekonzepte. Genomische und transkriptomische Analysen helfen, die Therapie optimal auf den einzelnen Patienten abzustimmen.
Minimal Residual Disease (MRD)
Die hochsensitive Messung minimaler Resterkrankung mittels Durchflusszytometrie oder Next-Generation-Sequencing wird zum wichtigsten Prädiktor für das Langzeitüberleben. MRD-Negativität ist mit deutlich verlängertem progressionsfreiem und Gesamtüberleben assoziiert.
Kombinationstherapien
Die Kombination verschiedener Wirkprinzipien – beispielsweise monoklonale Antikörper mit Proteasom-Inhibitoren und Immunmodulatoren – zeigt synergistische Effekte. Vierfach- und Fünffach-Kombinationen werden in Studien untersucht.
Neue Zelltherapien
Neben CAR-T-Zellen werden CAR-NK-Zellen und TCR-transgene T-Zellen entwickelt. Diese könnten potenziell als „Off-the-shelf“-Produkte verfügbar werden und wären damit schneller und kostengünstiger einsetzbar.
Ziel: Heilung
Während das Multiple Myelom derzeit als unheilbare Erkrankung gilt, gibt es zunehmend Patienten mit sehr langen Remissionen. Bei einigen Patienten, die eine tiefe MRD-negative Remission über viele Jahre aufrechterhalten, wird diskutiert, ob möglicherweise eine funktionelle Heilung erreicht wurde. Dieses Ziel für einen größeren Anteil der Patienten zu erreichen, ist die Vision der aktuellen Forschung.
Zusammenfassung
Das Multiple Myelom ist eine komplexe hämatologische Erkrankung, die überwiegend ältere Menschen betrifft. Dank der enormen Fortschritte in Diagnostik und Therapie hat sich die Prognose in den letzten Jahren erheblich verbessert. Die Kombination aus Proteasom-Inhibitoren, Immunmodulatoren und monoklonalen Antikörpern, ergänzt durch autologe Stammzelltransplantation bei geeigneten Patienten, hat die mediane Überlebenszeit auf 7-10 Jahre oder mehr verlängert.
Neue Therapieansätze wie CAR-T-Zellen und bispezifische Antikörper erweitern das Behandlungsspektrum kontinuierlich. Die Forschung konzentriert sich darauf, noch tiefere und länger anhaltende Remissionen zu erreichen, mit dem langfristigen Ziel einer Heilung für möglichst viele Patienten.
Eine ganzheitliche Betreuung, die neben der antitumoralen Therapie auch supportive Maßnahmen, Schmerztherapie, psychosoziale Unterstützung und die Erhaltung der Lebensqualität umfasst, ist für den Behandlungserfolg essentiell. Die enge Zusammenarbeit zwischen Patienten, Angehörigen und dem multidisziplinären Behandlungsteam bildet die Grundlage für eine optimale Versorgung.
Was ist ein Multiples Myelom und wie entsteht es?
Das Multiple Myelom ist eine bösartige Erkrankung des Knochenmarks, bei der sich Plasmazellen unkontrolliert vermehren. Diese entarteten Zellen verdrängen gesunde Blutzellen und produzieren abnorme Antikörper. Die Erkrankung entwickelt sich meist über Jahre aus einer Vorstufe namens MGUS (Monoklonale Gammopathie unbestimmter Signifikanz) und betrifft hauptsächlich Menschen über 70 Jahre.
Welche Symptome treten beim Multiplen Myelom auf?
Typische Symptome sind Knochenschmerzen (besonders im Rücken), anhaltende Müdigkeit durch Blutarmut, erhöhte Infektanfälligkeit und Nierenfunktionsstörungen. Viele Patienten erleiden auch spontane Knochenbrüche ohne adäquates Trauma. Die Symptome entwickeln sich meist schleichend und werden anfangs oft mit altersbedingten Beschwerden verwechselt.
Wie wird das Multiple Myelom diagnostiziert?
Die Diagnose erfolgt durch eine Kombination aus Blutuntersuchungen (Nachweis von Paraproteinen, Anämie), Knochenmarkpunktion (erhöhter Plasmazellanteil über 10%) und bildgebenden Verfahren wie Ganzkörper-CT oder MRT zur Erfassung von Knochenläsionen. Zusätzlich werden genetische Untersuchungen durchgeführt, um die Prognose einzuschätzen und die Therapie zu planen.
Welche Behandlungsmöglichkeiten gibt es beim Multiplen Myelom?
Die Therapie richtet sich nach Alter und Allgemeinzustand des Patienten. Jüngere, fitte Patienten erhalten eine Induktionstherapie gefolgt von hochdosierter Chemotherapie mit autologer Stammzelltransplantation. Ältere Patienten werden mit Kombinationstherapien aus Proteasom-Inhibitoren, Immunmodulatoren und monoklonalen Antikörpern behandelt. Neue Optionen wie CAR-T-Zelltherapie stehen für vorbehandelte Patienten zur Verfügung.
Wie ist die Prognose beim Multiplen Myelom?
Dank moderner Therapien hat sich die Prognose deutlich verbessert. Die mediane Überlebenszeit liegt heute bei 7-10 Jahren oder mehr, verglichen mit 3-4 Jahren vor 20 Jahren. Die 5-Jahres-Überlebensrate beträgt 60-70%. Die individuelle Prognose hängt von Faktoren wie Krankheitsstadium, genetischen Veränderungen und Ansprechen auf die Therapie ab. Einige Patienten erreichen sehr lange Remissionen von über 10 Jahren.
Letzte Bearbeitung am Samstag, 29. November 2025 – 11:21 Uhr von Alex, Webmaster von med-nebenwirkungen.de.
