Ratgeber

Medikationsfehler vermeiden

Ein Medikationsfehler ist laut Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft (AkdÄ) ein Abweichen vom optimalen Medikationsprozess, das zu einer grundsätzlich vermeidbaren Schädigung führt oder führen könnte; er kann jeden Schritt betreffen, von der Verordnung bis zur Einnahme zu Hause. Packungsbeilagen und Rote-Hand-Briefe warnen zum Beispiel vor der täglichen statt einmal wöchentlichen Einnahme von Methotrexat, vor weiteren paracetamolhaltigen Mitteln neben Paracetamol und vor Verwechslungen von Insulinen. Das Aktionsbündnis Patientensicherheit rät zu einem aktuellen, vollständigen Medikationsplan, den Sie bei Arztbesuchen, im Krankenhaus und in der Apotheke vorlegen; bei einer versehentlichen Überdosis handeln Sie, wie es die Packungsbeilage beschreibt, und rufen bei Bewusstlosigkeit oder schwerer Atemnot den Notruf 112.

Frau Ende sechzig mit kurzem silbergrauem Haar in korallenfarbener Strickjacke an einem hellen Küchentisch vor einer geschlossenen mintgrünen Wochendose und einem Glas Wasser
Bild: KI-generiert

Ein Medikationsfehler ist ein Abweichen von dem für den Patienten optimalen Medikationsprozess, das zu einer grundsätzlich vermeidbaren Schädigung führt oder führen könnte. So lautet die Definition, die die Koordinierungsgruppe zum Aktionsplan Arzneimitteltherapiesicherheit (AMTS) des Bundesgesundheitsministeriums erarbeitet hat und die die Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft (AkdÄ) verwendet [1, 3]. Solche Fehler können jeden Schritt betreffen, von der Verordnung über die Abgabe bis zur Einnahme. Sie können von allen Beteiligten ausgehen: von Ärztinnen, Ärzten, Apothekerinnen, Apothekern und anderen Gesundheitsberufen ebenso wie von Patientinnen, Patienten, Angehörigen oder Dritten [1, 3].

Bei manchen Arzneimitteln warnen Packungsbeilage oder Rote-Hand-Brief ausdrücklich vor bestimmten Fehlern, etwa vor der täglichen statt einmal wöchentlichen Einnahme von Methotrexat [14, 15]. Im Alltag rät das Aktionsbündnis Patientensicherheit (APS) unter anderem zu einem aktuellen, vollständigen Medikationsplan, den Sie bei Arztbesuchen, im Krankenhaus und in der Apotheke vorlegen [5]. Ist trotzdem etwas passiert, steht in Abschnitt 3 der Packungsbeilage, was bei einer zu großen Menge oder einer vergessenen Einnahme zu tun ist [15, 16, 19].

Wie Medikationsfehler entstehen

Der Medikationsprozess beinhaltet nach diesen Definitionen alle Stufen der Arzneimitteltherapie und umfasst im Wesentlichen diese Schritte: Arzneimittelanamnese, Verordnung, Information der Patientin oder des Patienten, Selbstmedikation, Abgabe, Anwendung, Dokumentation, Überwachung der Therapie, Abstimmung der Beteiligten und Bewertung des Ergebnisses [1]. Als Medikationsfehler gilt auch, wenn eine notwendige, bereits verordnete Therapie unterbleibt, zum Beispiel weil verordnete Arzneimittel nicht eingenommen werden; Missbrauch zählt nach der Definition dagegen nicht dazu [1]. Setzen Sie ein verordnetes Medikament nicht ohne Rücksprache mit Ihrer Ärztin oder Ihrem Arzt ab.

Seit einer Änderung der EU-Richtlinie 2001/83/EG, die laut AkdÄ 2012 in Kraft trat, fallen Medikationsfehler, die sich auf die betroffene Person ausgewirkt haben, unter den Begriff der Nebenwirkung; sie sollen deshalb im Meldesystem für Nebenwirkungen erfasst werden [1]. Die AkdÄ erfasst und bewertet daher auch Nebenwirkungen, die durch Medikationsfehler bedingt sind; die Auswertung der Fallberichte soll zu einem besseren Verständnis von Medikationsfehlern und zu einer verbesserten Arzneimitteltherapiesicherheit beitragen [2].

Für den Alltag nennen Behörden und Fachleute unter anderem diese Fehlerquellen:

  • Umgefüllte Tropfen: Tropfenflüssigkeiten bleiben laut gesund.bund.de in der ursprünglichen Flasche, weil sich durch Umfüllen die Tropfengröße und damit die Dosis ändern können [8].
  • Falsch geteilte Tabletten: Bei Retardtabletten kann das Zerbrechen des Mantels laut gesund.bund.de die zeitverzögerte Wirkung aufheben und eine Überdosierung auslösen. Ob eine Tablette geteilt werden darf, steht in der Packungsbeilage [8]. Mehr im Ratgeber Tabletten teilen und mörsern.
  • Arzneimittel anderer Personen: Auf die Mittel anderer auszuweichen, zum Beispiel auf die "Herz-Tabletten" der Partnerin oder des Partners, ist laut IQWiG riskant. Sie enthalten nicht unbedingt den Wirkstoff, den man selbst braucht, und das Risiko für Nebenwirkungen ist höher, etwa weil die Dosierung nicht stimmt [9].
  • Vertauschen beim Vorsortieren: Wer Medikamente in spezielle Behälter umfüllt, sollte laut IQWiG genau darauf achten, nichts zu vertauschen [9]. Welche Arzneimittel sich für solche Wochendosen nicht eignen, etwa wegen Lichtempfindlichkeit, kann Ihnen laut APS Ihre Apothekerin oder Ihr Apotheker sagen [5].
  • Doppelte Einnahme: Für den Fall einer vergessenen Einnahme nennen die Packungsbeilagen von Methotrexat, Paracetamol und Colchicin denselben Sicherheitshinweis: nicht die doppelte Menge einnehmen [15, 16, 19].

Welche Medikamente betroffen sein können

Packungsbeilagen und Rote-Hand-Briefe einzelner Arzneimittel warnen ausdrücklich vor bestimmten Fehlern bei der Anwendung [15, 17, 21, 22]. Die Tabelle gibt diese Hinweise je für ein Präparat wieder; welches, steht in den Quellen am Ende der Seite.

Beispiele: Angaben aus der Packungsbeilage (Auswahl)
WirkstoffWas die Packungsbeilage sagtMehr dazu
ColchicinZwischen einer wirksamen Dosis und einer Dosis, die Vergiftungszeichen verursacht, besteht nur ein geringer Unterschied; schon eine nur wenig zu hohe Dosis kann akute Vergiftungszeichen hervorrufen. In zu hohen Dosen ist Colchicin möglicherweise giftig, deshalb ist es wichtig, die verordnete Dosis nicht zu überschreiten [19]Colchicin: Vorsicht
Fentanyl (Pflaster)Pflaster niemals zerteilen oder zerschneiden und kein geteiltes, zerschnittenes oder beschädigtes Pflaster aufkleben. Das Pflaster darf ausschließlich auf der Haut der Person angewendet werden, für die es ärztlich verordnet wurde; es kann für Kinder lebensbedrohlich sein, auch wenn es bereits benutzt wurde [17]Fentanyl: Anwendung
Insulin glarginDie Bezeichnung des Insulins müssen Sie vor jeder Injektion überprüfen, um Verwechslungen zwischen Lantus und anderen Insulinen zu vermeiden. Lantus und Toujeo enthalten den gleichen Wirkstoff in unterschiedlicher Konzentration, sind aber nicht austauschbar; eine Umstellung ist nur auf ärztliche Verschreibung, unter medizinischer Überwachung und mit Kontrolle des Blutzuckers möglich [21]Insulin glargin: Anwendung
Levetiracetam (Lösung zum Einnehmen für Kinder)Laut Rote-Hand-Brief vom 8. Juli 2026 ersetzt bei der Packung für Kinder von 6 Monaten bis 4 Jahren eine neue 5-ml-Applikationsspritze die bisherige 3-ml-Spritze. Betreuungspersonen sollten über die Änderung informiert und darin unterwiesen werden, die richtige Dosis mit der neuen Spritze abzumessen; Zeichen einer Überdosierung beschreibt die Packungsbeilage [22]Levetiracetam: Vorsicht
MethotrexatBei rheumatoider Arthritis und Schuppenflechte nur einmal wöchentlich einnehmen, nicht täglich; es empfiehlt sich, einen bestimmten Wochentag als Tag der Einnahme ausdrücklich festzulegen. Wird das Mittel häufiger oder in höheren Dosen angewendet als verordnet, können schwere Erkrankungen auftreten, einschließlich Tod; besonders bei älteren Menschen wurden nach versehentlich täglicher Anwendung der Wochendosis Todesfälle gemeldet [15]Methotrexat: Einnahme
ParacetamolUm das Risiko einer Überdosierung zu verhindern, sollte sichergestellt werden, dass andere gleichzeitig angewendete Arzneimittel kein Paracetamol enthalten [16]Paracetamol: Vorsicht

Die Tabelle ist eine Auswahl. Maßgeblich ist die Packungsbeilage Ihres Präparats.

Zu Methotrexat informierten die Zulassungsinhaber in einem Rote-Hand-Brief vom 25. November 2019: Dosierungsfehler mit schwerwiegenden Folgen, einschließlich tödlicher Verläufe, wurden gemeldet, wenn Methotrexat zur Behandlung von Autoimmunerkrankungen täglich statt einmal wöchentlich angewendet wurde. Vorgesehen wurden deshalb unter anderem deutlich sichtbare Warnhinweise auf der äußeren und inneren Verpackung und für Darreichungsformen zum Einnehmen eine Patientenkarte in jeder Packung [14]. Für fentanylhaltige Pflaster ist laut Rote-Hand-Brief vom 1. September 2023 vorgesehen, dass die äußere Verpackung und gegebenenfalls der Pflasterbeutel den Hinweis "Versehentliche Anwendung oder Einnahme kann tödlich sein." tragen, wie es der Ausschuss für Risikobewertung der Pharmakovigilanz (PRAC) im Dezember 2022 empfohlen hatte. Anlass waren laut Brief tödliche Verläufe nach versehentlicher Exposition, bei Säuglingen und auch bei Erwachsenen [18]. Bei einem Colchicin-Präparat in Tropfenform leitete das BfArM im Februar 2017 wegen Meldungen über Medikationsfehler durch Überdosierung ein Stufenplanverfahren ein; berichtet wurden Überschreitungen der empfohlenen Einzel- und Maximaldosierung und der Anwendungsdauer, auch tödliche Verläufe [20]. Laut Risikoinformation des BfArM vom 20. November 2018 wurden für dieses Präparat und ein Colchicin-Präparat desselben Herstellers in Tablettenform wegen Berichten zu Überdosierungen mit tödlichem Ausgang die Packungsgrößen auf höchstens 30 ml bzw. 30 Tabletten begrenzt und die Produktinformationen geändert, unter anderem bei Dosierung und Warnhinweisen [24]. Zu levetiracetamhaltigen Lösungen zum Einnehmen informierten die Zulassungsinhaber in einem Rote-Hand-Brief vom 11. November 2016 über Fälle einer bis zu zehnfachen versehentlichen Überdosierung, überwiegend bei Kindern zwischen 6 Monaten und 11 Jahren; als wichtige Ursache wurde die Verwendung der falschen Applikationsspritze festgestellt. Ärztinnen, Ärzte, Apothekerinnen und Apotheker sollten laut Brief bei jeder Verordnung daran erinnern, ausschließlich die mit dem Arzneimittel mitgelieferte Applikationsspritze zu verwenden [25].

Verwechslungen: gleicher Wirkstoff, andere Packung

Mann Mitte fünfzig mit kurzem dunkelblondem Haar in marineblauem Pullover im ruhigen Gespräch mit einer Apothekerin mit braunem Haar an einer hellen Holztheke vor einer schlichten Wand
Bild: KI-generiert

Die AkdÄ beschreibt den Fall eines 76-jährigen Mannes, der wegen Vorhofflimmerns mit dem Gerinnungshemmer Phenprocoumon behandelt wurde. Das Mittel war kurz zuvor auf ein Generikum umgestellt worden; der Patient hielt es für ein zusätzliches Medikament und nahm es neben dem Originalpräparat ein. Es kam zu Blutungen, unter anderem zu Blut im Urin [3]. Ein Medikationsplan könnte nach Einschätzung der AkdÄ dazu beitragen, solche Fehler zu vermeiden [3]. Mehr: Blutungen und Blutbildveränderungen durch Medikamente.

Hat die Ärztin oder der Arzt ein Arzneimittel nur unter seiner Wirkstoffbezeichnung verordnet oder den Austausch nicht ausgeschlossen, ist die Apotheke nach § 129 Abs. 1 SGB V zur Abgabe eines preisgünstigen wirkstoffgleichen Arzneimittels verpflichtet, erläutert der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) [12]. Für bestimmte Arzneimittel, vor allem solche mit geringer therapeutischer Breite, schließt der G-BA den Austausch aus; Phenprocoumon als Tabletten steht auf dieser Substitutionsausschlussliste (Arzneimittel-Richtlinie, Anlage VII Teil B, Stand 1. Oktober 2026) [12]. Wie der Austausch geregelt ist, erklärt der Ratgeber Generika und Originalpräparate.

Im Medikationsplan stehen bei Fertigarzneimitteln neben der Arzneimittelbezeichnung auch die Wirkstoffbezeichnung, die Darreichungsform und die Wirkstärke (§ 31a Abs. 3b SGB V) [11]. Wo Sie den Wirkstoff auf der Packung finden, erklärt der Ratgeber Arzneimittelpackung lesen: PZN, Wirkstoff, Stärke. Leben in Ihrem Haushalt mehrere Personen, die Arzneimittel einnehmen, rät das APS, auf jeder Packung zu notieren, für wen das Mittel bestimmt ist, und Arzneimittel in der Packung mit dem Beipackzettel aufzubewahren [5].

Medikationsplan und Überblick

Gesetzlich Versicherte, die gleichzeitig mindestens drei verordnete Arzneimittel anwenden, haben Anspruch darauf, dass eine an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmende Ärztin oder ein solcher Arzt einen Medikationsplan in Papierform erstellt und aushändigt (§ 31a Abs. 1 Satz 1 SGB V, Stand Oktober 2026) [11]. Das Nähere zu den Voraussetzungen vereinbaren Kassenärztliche Bundesvereinigung und GKV-Spitzenverband (§ 31a Abs. 1 Satz 2 SGB V) [11]; laut IQWiG müssen die Mittel systemisch wirken und für mindestens vier Wochen verordnet sein [9]. Die Ärztin oder der Arzt muss Sie bei der Verordnung über den Anspruch informieren (§ 31a Abs. 1 Satz 3 SGB V) [11].

In den Plan gehören alle verordneten Arzneimittel und auch die, die Sie ohne Verschreibung anwenden (§ 31a Abs. 2 SGB V) [11]. Die Ärztin oder der Arzt aktualisiert ihn, sobald sich die Medikation ändert; auf Ihren Wunsch aktualisiert ihn auch die Apotheke, wenn sie Ihnen ein Arzneimittel abgibt (§ 31a Abs. 3 Satz 1 und 2 SGB V) [11]. Auf Ihre Liste gehören laut IQWiG auch pflanzliche Präparate, Nahrungsergänzungsmittel und Mittel, die nicht geschluckt werden, etwa Asthma-Sprays oder Augentropfen. Wichtig ist laut IQWiG auch, dass Familienmitglieder oder eine betreuende Pflegekraft über die Medikamente Bescheid wissen [9]. Eine Vorlage bietet das Werkzeug Medikationsplan.

Bei der täglichen Einnahme können laut IQWiG unter anderem regelmäßige Gespräche in Arztpraxis oder Apotheke, Verpackungen, auf denen der Einnahmezeitpunkt ablesbar ist, und elektronische Erinnerungen, etwa auf dem Smartphone, helfen; ob diese Methoden tatsächlich nutzen und in welchem Maße, ist in bisherigen Studien nicht zuverlässig nachgewiesen. Apotheken bieten außerdem Medikamenten-Dispenser mit Fächern für jeden Wochentag an, und es kann helfen, die Einnahme mit einer festen Gewohnheit wie dem Zähneputzen zu verbinden [9]. Eine eigene Erinnerung richten Sie mit dem Werkzeug Einnahme-Erinnerung ein. Wer viele Mittel gleichzeitig nimmt, findet mehr im Ratgeber Viele Medikamente gleichzeitig.

Medikationsfehler melden

Ärztinnen und Ärzte sollen Nebenwirkungen, die ihnen aus der Behandlung bekannt werden, nach der ärztlichen Berufsordnung der AkdÄ mitteilen; die AkdÄ bittet auch um Fallberichte zu Medikationsfehlern [4]. Laut AkdÄ sollten auch Medikationsfehler gemeldet werden, die lediglich das Potenzial für eine Schädigung haben: Gerade aus solchen Berichten können Konsequenzen abgeleitet werden, bevor jemand durch einen ähnlichen Fehler zu Schaden kommt [3]. Nach Fallberichten über Verwechslungen verschiedener Haloperidol-Präparate wurde laut AkdÄ zum Beispiel mit dem Zulassungsinhaber vereinbart, die Handelsnamen der Depotpräparate so anzupassen, dass deutlicher hervorgeht, dass es sich um Depotpräparate handelt [3].

Patientinnen und Patienten können Verdachtsfälle von Nebenwirkungen selbst über das gemeinsame Portal nebenwirkungen.bund.de von BfArM und Paul-Ehrlich-Institut melden. Das BfArM bittet darum, die Meldung möglichst zusammen mit einer Ärztin oder einem Arzt des Vertrauens vorzunehmen [13]. Wie eine Meldung abläuft, erklärt der Ratgeber Nebenwirkung melden.

Für wen es besonders wichtig ist

  • Kinder: Bei kleinen Kindern werden Medikamente laut IQWiG leicht überdosiert, vor allem, weil ihr geringes Körpergewicht zu wenig berücksichtigt wird; manchmal sind auch die Markierungen auf Dosierhilfen verwirrend. Vor allem bei flüssigen Arzneimitteln wie Antibiotika-, Schmerzmittel- oder Hustensaft passiert es schnell, dass man zu viel gibt [10]. Dosierhilfen aus der Packung eignen sich nur für das dazugehörige Medikament; Tropfenflüssigkeit nicht in eine andere Flasche umfüllen oder verdünnen, rät das IQWiG [10]. Mehr im Ratgeber Medikamente bei Kindern.
  • Ältere Menschen: Nach versehentlich täglicher Anwendung der Wochendosis von Methotrexat wurden laut Packungsbeilage besonders bei älteren Patientinnen und Patienten Todesfälle gemeldet [15]. Für ältere Patientinnen, Patienten und ihre Angehörigen hat das APS "5 Fragen, wenn es um Ihre Medikamente geht" zusammengestellt, um sich auf Gespräche in Arztpraxis, Apotheke oder Krankenhaus vorzubereiten [6]. Mehr im Ratgeber Medikamente im Alter.
  • Familien von Menschen mit Fentanylpflaster: Laut Packungsbeilage wurde von Fällen berichtet, in denen ein Pflaster nach engerem Körperkontakt oder im gemeinsamen Bett unbeabsichtigt auf der Haut eines Familienmitglieds haftete. Der Wirkstoff kann dann über die Haut der anderen Person aufgenommen werden und Atemprobleme mit langsamer und flacher Atmung bewirken, die tödlich sein können [17]. Benutzte und unbenutzte Pflaster bewahren Sie für Kinder unzugänglich an einem Ort auf, zu dem andere Personen keinen Zugang haben [17].

So gehen Sie vor

  1. Medikationsplan führen Halten Sie für alle regelmäßig eingenommenen Mittel einen aktuellen und vollständigen Medikationsplan bereit und legen Sie ihn bei Arztbesuchen, im Krankenhaus und in der Apotheke vor [5]. Ändert die Ärztin oder der Arzt die Medikation, muss sie oder er den Plan aktualisieren (§ 31a Abs. 3 Satz 1 SGB V) [11].
  2. Packungsbeilage lesen Wenden Sie Medikamente so an, wie es in der Packungsbeilage steht oder wie es in der Arztpraxis oder Apotheke besprochen wurde [8]. Wie die Packungsbeilage aufgebaut ist, erklärt der Ratgeber Beipackzettel verstehen.
  3. Nachfragen, bis alles klar ist In seiner Empfehlung für ältere Patientinnen, Patienten und ihre Angehörigen schlägt das APS für das Gespräch unter anderem diese Fragen vor: Wofür nehme ich welches Medikament? Wie wende ich es richtig an? Was soll ich tun, wenn ich eine Anwendung vergessen habe? Sind nicht alle Fragen beantwortet, trauen Sie sich nachzufragen, und bitten Sie darum, besprochene Veränderungen schriftlich zu bekommen [6]. Hinweise und Empfehlungen im Gespräch zu wiederholen hilft laut APS, zu prüfen, ob Sie sie richtig verstanden haben [7]. Fragen sammeln können Sie mit dem Werkzeug Fragen für das Arztgespräch.
  4. Ungewohnte Packungen klären Erkennen Sie ein Präparat nicht wieder oder sind Sie unsicher, ob es ein bisheriges Mittel ersetzt, fragen Sie in Ihrer Apotheke oder Arztpraxis nach; laut IQWiG ist es wichtig, dort um Rat zu fragen, wenn ein Medikament Schwierigkeiten bereitet [3, 9].
  5. Dosierhilfen nutzen Liegt der Packung eine Dosierhilfe bei, nutzen Sie diese, und zwar nur für dieses Medikament; Tropfen bleiben in der Originalflasche [8, 10].
  6. Fehler melden Nebenwirkungen nach einem Medikationsfehler können Sie über nebenwirkungen.bund.de melden, möglichst zusammen mit Ihrer Ärztin oder Ihrem Arzt [13]. Beschwerden mit Datum festhalten können Sie im Nebenwirkungs-Tagebuch.

Wann Sie sofort ärztliche Hilfe brauchen

Bewusstlosigkeit oder erhebliche Bewusstseinstrübung, schwere Atemnot und Vergiftungen sind laut Kassenärztlicher Bundesvereinigung (KBV) Fälle für den Notruf 112 [23]. Bei einer versehentlichen Überdosierung bei Kindern rät das IQWiG, zügig Rat in der Arztpraxis, der Apotheke oder bei der Giftnotrufzentrale einzuholen [10]. Für die Beispiele auf dieser Seite nennen die Packungsbeilagen diese Anweisungen:

  • Zu viel Methotrexat: Informieren Sie laut Packungsbeilage sofort Ihre Ärztin oder Ihren Arzt oder gehen Sie in die Notaufnahme des nächstgelegenen Krankenhauses; nehmen Sie die Arzneimittelpackung mit. Zeichen einer Überdosis können leichte Entstehung von blauen Flecken oder Blutungen, ungewöhnliches Schwächegefühl, offene Stellen im Mund, Übelkeit, Erbrechen, schwarzer oder blutiger Stuhl, blutiger Husten oder Erbrochenes wie Kaffeesatz und weniger Urin sein [15].
  • Zu viel Paracetamol: Wurde eine größere Menge eingenommen als empfohlen, rufen Sie laut Packungsbeilage den nächst erreichbaren Arzt zu Hilfe. Beschwerden wie Übelkeit, Erbrechen, Appetitlosigkeit, Blässe und Bauchschmerzen treten im Allgemeinen innerhalb von 24 Stunden auf [16]. Mehr: Leberschäden durch Medikamente.
  • Zu viele Colchicin-Tabletten oder von einem Kind geschluckt: Wenden Sie sich laut Packungsbeilage umgehend an Ihre Ärztin, Ihren Arzt oder die Notaufnahme des nächstgelegenen Krankenhauses und nehmen Sie die Packungsbeilage und die restlichen Tabletten mit. Erste Zeichen einer Überdosierung treten erst nach mehreren Stunden auf [19].
  • Zu viele Fentanylpflaster oder eine falsche Stärke: Entfernen Sie laut Packungsbeilage die Pflaster und informieren Sie sofort eine Ärztin oder einen Arzt. Klebt ein Pflaster auf der Haut einer anderen Person, muss es sofort entfernt und medizinische Hilfe eingeholt werden [17]. Mehr: Atemnot durch Medikamente.

Quellen

  1. Definitionen zu Pharmakovigilanz und Arzneimitteltherapiesicherheit (AMTS), Arzneiverordnung in der Praxis (AVP), Ausgabe 3/2015 (Abschnitte 4, 5, 9 und 11). Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft (AkdÄ). Stand 07/2015. abgerufen am 18.10.2026
  2. Arzneimitteltherapiesicherheit (AMTS), Themenseite mit Abschnitt "Projekt zur Erfassung und Bewertung von Medikationsfehlern". Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft (AkdÄ). Stand ohne Datumsangabe. abgerufen am 18.10.2026
  3. Nebenwirkungen durch Medikationsfehler ("Aus der UAW-Datenbank"), Deutsches Ärzteblatt, Jg. 113, Heft 43. Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft (AkdÄ). Stand 28.10.2016. abgerufen am 18.10.2026
  4. Erfassung und Bewertung von Medikationsfehlern durch die AkdÄ. Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft (AkdÄ). Stand ohne Datumsangabe. abgerufen am 18.10.2026
  5. Patienteninformation: Tipps des Aktionsbündnis Patientensicherheit e.V. zum häuslichen Umgang mit Arzneimitteln. Aktionsbündnis Patientensicherheit e.V. (APS). Stand V2/2016, überprüft und aktualisiert 2026. abgerufen am 18.10.2026
  6. Patienteninformation: 5 Fragen, wenn es um Ihre Medikamente geht (Empfehlung für ältere Patientinnen, Patienten und ihre Angehörigen). Aktionsbündnis Patientensicherheit e.V. (APS), AG AMTS. Stand 08.2022, überprüft Juli 2026. abgerufen am 18.10.2026
  7. Speak up! Was Patientinnen und Patienten für ihre eigene Sicherheit tun können (Flyer). Aktionsbündnis Patientensicherheit e.V. (APS). Stand 1. Auflage Juli 2024. abgerufen am 18.10.2026
  8. Behörde Umgang mit Arzneimitteln: Richtig lagern, einnehmen und entsorgen (Abschnitte Einleitung, Aufbewahrung und Tabletten teilen). Bundesministerium für Gesundheit, gesund.bund.de (in Zusammenarbeit mit dem BfArM). Stand 17.02.2026. abgerufen am 18.10.2026
  9. Medikamente über lange Zeit anwenden. Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG), gesundheitsinformation.de. Stand aktualisiert am 03.09.2025. abgerufen am 18.10.2026
  10. Medikamente für Kinder richtig dosieren. Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG), gesundheitsinformation.de. Stand aktualisiert am 03.09.2025. abgerufen am 18.10.2026
  11. Behörde § 31a SGB V: Medikationsplan. Bundesministerium der Justiz und für Verbraucherschutz, gesetze-im-internet.de. Stand SGB V zuletzt geändert durch Art. 1 G v. 26.06.2026 (BGBl. 2026 I Nr. 195); Änderung durch Art. 1 G v. 24.07.2026 (BGBl. 2026 I Nr. 228) textlich nachgewiesen; Änderung durch Art. 2 G v. 06.10.2026 (BGBl. 2026 I Nr. 289) berücksichtigt. abgerufen am 18.10.2026
  12. Arzneimittel-Richtlinie, Anlage VII: Regelungen zur Austauschbarkeit von Arzneimitteln (aut idem), Teil B (Substitutionsausschlussliste), mit Erläuterung auf der Seite der Anlage. Gemeinsamer Bundesausschuss (G-BA). Stand Stand 01.10.2026 (letzte Änderung in Kraft getreten). abgerufen am 18.10.2026
  13. Behörde Risiken melden: Nebenwirkungen. Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM). Stand ohne Datumsangabe. abgerufen am 18.10.2026
  14. Rote-Hand-Brief Rote-Hand-Brief zu Methotrexat: Neue Maßnahmen zur Vermeidung von Dosierungsfehlern mit potenziell tödlichen Folgen bei der Anwendung von Methotrexat bei Autoimmunerkrankungen. Zulassungsinhaber methotrexathaltiger Arzneimittel in Abstimmung mit EMA und BfArM. Stand Brief vom 25.11.2019, veröffentlicht vom BfArM am 25.11.2019. abgerufen am 18.10.2026
  15. Gebrauchsinformation Gebrauchsinformation metex 7,5 mg/10 mg Tabletten (Methotrexat). medac Gesellschaft für klinische Spezialpräparate mbH. Stand 08/2026. abgerufen am 18.10.2026
  16. Gebrauchsinformation Gebrauchsinformation Paracetamol-ratiopharm 500 mg Tabletten. ratiopharm GmbH. Stand 12/2024. abgerufen am 18.10.2026
  17. Gebrauchsinformation Gebrauchsinformation Fentanyl-ratiopharm 12 / 25 / 50 / 75 / 100 Mikrogramm/h Matrixpflaster transdermales Pflaster. ratiopharm GmbH. Stand 05/2025. abgerufen am 18.10.2026
  18. Rote-Hand-Brief Rote-Hand-Brief: Verspätete Aufnahme eines Warnhinweises zur versehentlichen Anwendung auf der äußeren Verpackung und ggf. Pflasterbeuteln von fentanylhaltigen, transdermalen Pflastern. Zulassungsinhaber fentanylhaltiger transdermaler Pflaster in Abstimmung mit dem BfArM. Stand Brief vom 01.09.2023, veröffentlicht vom BfArM am 01.09.2023. abgerufen am 18.10.2026
  19. Gebrauchsinformation Gebrauchsinformation Colchicin-ratiopharm 0,5 mg Tabletten. ratiopharm GmbH. Stand 06/2025. abgerufen am 18.10.2026
  20. Behörde Colchicinhaltige Arzneimittel (Colchysat Bürger) und Meldungen über Medikationsfehler: Begrenzung der Packungsgröße auf 30 ml, Anhörung im Stufenplanverfahren Stufe II (Anhörung vom 07.02.2017). Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM). Stand 09.02.2017. abgerufen am 18.10.2026
  21. EMA-Produktinformation EMA-Produktinformation Lantus (EPAR), Anhang III B: Packungsbeilage Lantus SoloStar 100 Einheiten/ml Injektionslösung in einem Fertigpen (Insulin glargin). Sanofi-Aventis Deutschland GmbH (Zulassungsinhaber), Europäische Arzneimittel-Agentur. Stand 03/2026. abgerufen am 18.10.2026
  22. Rote-Hand-Brief Rote-Hand-Brief zu Keppra (Levetiracetam): Risiko eines Medikationsfehlers durch Wechsel der Applikationsspritze für Zubereitungen zum Einnehmen (Keppra 100 mg/ml Lösung zum Einnehmen, 150-ml-Flasche für Kinder von 6 Monaten bis 4 Jahren). UCB Pharma GmbH in Abstimmung mit EMA und BfArM. Stand Brief vom 08.07.2026, veröffentlicht vom BfArM am 08.07.2026. abgerufen am 18.10.2026
  23. Über den ärztlichen Bereitschaftsdienst (Abschnitte "116117 oder 112?" und "Fälle für die Notrufnummer 112"). Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV), 116117.de. Stand ohne Datumsangabe. abgerufen am 18.10.2026
  24. Behörde Risikoinformation für Colchicum-Dispert und Colchysat Bürger der Firma Bürger: Dosisreduzierung, geänderte Texte der Produktinformationen und Verringerung der maximalen Packungsgrößen. Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM). Stand 20.11.2018. abgerufen am 18.10.2026
  25. Rote-Hand-Brief Rote-Hand-Brief zu levetiracetamhaltigen Lösungen zum Einnehmen: Risiko einer Überdosierung durch Medikationsfehler. Zulassungsinhaber levetiracetamhaltiger Lösungen zum Einnehmen in Abstimmung mit EMA und BfArM. Stand Brief vom 11.11.2016, veröffentlicht vom BfArM am 21.11.2016. abgerufen am 18.10.2026

Häufige Fragen

Was ist ein Medikationsfehler?

Laut Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft (AkdÄ) ist ein Medikationsfehler ein Abweichen von dem für den Patienten optimalen Medikationsprozess, das zu einer grundsätzlich vermeidbaren Schädigung führt oder führen könnte. Er kann jeden Schritt betreffen, von der Verordnung über die Abgabe bis zur Anwendung, und von allen Beteiligten ausgehen, auch von Patientinnen, Patienten und Angehörigen. Auch wenn erforderliche und verordnete Arzneimittel nicht eingenommen werden, gilt das nach dieser Definition als Medikationsfehler.

Was tue ich, wenn ich versehentlich zu viel eingenommen habe?

Was dann zu tun ist, steht in Abschnitt 3 der Packungsbeilage unter "Wenn Sie eine größere Menge eingenommen haben, als Sie sollten". Bei Paracetamol heißt es dort, den nächst erreichbaren Arzt zu Hilfe zu rufen, bei Methotrexat, sofort die Ärztin oder den Arzt zu informieren oder in die Notaufnahme des nächstgelegenen Krankenhauses zu gehen und die Packung mitzunehmen. Bei Bewusstlosigkeit, schwerer Atemnot oder einer Vergiftung rufen Sie den Notruf 112; die Nummern der Giftnotrufe finden Sie unter Notfall und Giftnotruf.

Ich habe eine Einnahme vergessen. Soll ich die doppelte Menge nehmen?

Nein. Die Packungsbeilagen von Methotrexat, Paracetamol und Colchicin sagen übereinstimmend, dass Sie nicht die doppelte Menge einnehmen sollen, wenn Sie die vorherige Einnahme vergessen haben. Was sonst gilt, steht in Abschnitt 3 der Packungsbeilage Ihres Präparats. Bei Kindern rät das IQWiG, eine vergessene oder ausgespuckte Dosis nicht beim nächsten Mal "zum Ausgleich" doppelt zu geben, sondern mit der Arztpraxis oder Apotheke zu sprechen.

Meine Tabletten sehen plötzlich anders aus. Was bedeutet das?

Hat die Ärztin oder der Arzt nur den Wirkstoff verordnet oder den Austausch nicht ausgeschlossen, muss die Apotheke laut G-BA ein preisgünstiges wirkstoffgleiches Arzneimittel abgeben. Die AkdÄ beschreibt einen Patienten, der nach der Umstellung auf ein Generikum das neue Präparat mit dem Gerinnungshemmer Phenprocoumon für ein zusätzliches Medikament hielt und beide Mittel einnahm. Phenprocoumon-Tabletten stehen inzwischen auf der Substitutionsausschlussliste des G-BA; die Apotheke darf sie nicht durch ein wirkstoffgleiches Arzneimittel ersetzen. Fragen Sie in Ihrer Apotheke nach, wenn Sie ein Präparat nicht wiedererkennen; im Medikationsplan steht neben dem Namen auch der Wirkstoff.

Habe ich Anspruch auf einen Medikationsplan?

Ja, wenn Sie gesetzlich versichert sind und gleichzeitig mindestens drei verordnete Arzneimittel anwenden (§ 31a Abs. 1 Satz 1 SGB V, Stand Oktober 2026). Laut IQWiG müssen die Mittel systemisch wirken, sich also im ganzen Körper verteilen, und für mindestens vier Wochen verordnet sein. Die Ärztin oder der Arzt muss Sie bei der Verordnung über den Anspruch informieren.

Darf ich Medikamente meines Partners nehmen, wenn meine ausgegangen sind?

Das IQWiG nennt das riskant: Die Mittel anderer enthalten nicht unbedingt den Wirkstoff, den Sie brauchen, und das Risiko für Nebenwirkungen ist höher, etwa weil die Dosierung nicht stimmt. Ist ein Arztbesuch nicht sofort möglich, fragen Sie telefonisch in der Praxis oder in einer Apotheke nach. Das Aktionsbündnis Patientensicherheit rät, nur Arzneimittel zu nehmen, die für Sie bestimmt sind, und eigene nicht weiterzugeben.

Wie melde ich einen Medikationsfehler?

Medikationsfehler, die sich auf die betroffene Person ausgewirkt haben, fallen laut AkdÄ seit 2012 unter den Begriff der Nebenwirkung und sollen im Meldesystem für Nebenwirkungen erfasst werden. Patientinnen und Patienten können Verdachtsfälle über das Portal nebenwirkungen.bund.de von BfArM und Paul-Ehrlich-Institut melden; das BfArM bittet darum, das möglichst zusammen mit einer Ärztin oder einem Arzt des Vertrauens zu tun. Ärztinnen und Ärzte können Medikationsfehler auch an die AkdÄ melden, die um solche Fallberichte bittet.

Wie vermeide ich Fehler beim Dosieren von Säften für Kinder?

Das IQWiG rät, den Beipackzettel in Ruhe zu lesen, die Dosis vor der ersten Gabe noch einmal zu kontrollieren und das Kind zu wiegen, statt das Gewicht zu schätzen. Liegt eine Dosierhilfe bei, sollte sie genutzt werden; sie eignet sich nur für das dazugehörige Medikament. Haushaltslöffel sind unterschiedlich groß, besonders bei Säuglingen eignen sich eher Einmalspritzen aus der Apotheke. Beim Dosieren für gutes Licht sorgen und notieren, wann das Kind das Mittel zuletzt bekommen hat.

Medizinischer Hinweis: Diese Seite informiert allgemein und ersetzt keine ärztliche oder pharmazeutische Beratung. Setzen Sie ein verordnetes Medikament nicht ohne Rücksprache ab. Vermutete Nebenwirkungen können Sie selbst melden: nebenwirkungen.bund.de. Mehr dazu

Passt dazu